¿Qué es el Programa Médico Obligatorio?
El Programa Médico Obligatorio (PMO) es el conjunto básico de prestaciones que todas las obras sociales y prepagas deben cubrir, de manera obligatoria, desde el momento de la afiliación del beneficiario, sin importar el nivel del plan al que esté adherido.
¿El PMO incluye la cobertura de prótesis importadas?
En su amplio listado de coberturas y prestaciones, el Programa Médico Obligatorio cuenta con un apartado específicamente destinado al reconocimiento de prótesis y órtesis. Básicamente, establece lo siguiente:
- La cobertura debe ser del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente.
- La cobertura debe ser del 50% en prótesis externas y órtesis. No están cubiertas las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas.
- La indicación médica debe solicitar elementos de fabricación nacional, siempre detallando el nombre genérico, nunca una marca en particular.
- Sólo se podrán autorizar prótesis u órtesis importadas cuando el mercado nacional no pueda proveer las requeridas por la patología del paciente.
¿Cuáles son los requisitos para obtener la cobertura de prótesis importadas?
Al momento de solicitar su prótesis, ya sea de fabricación nacional como importada, el afiliado debe presentar, sin excepción, los siguientes documentos:
- Indicación del médico a cargo para la solicitud del insumo.
- Resumen actualizado de la historia clínica del paciente.
- Radiografías y resultados de los análisis de laboratorio.
- Estudios complementarios: resonancia magnética nuclear o tomografía axial computada, en función de cada caso.
¿En dónde se debe realizar el trámite para obtener la prótesis?
El trámite para la obtención de la prótesis importada o nacional debe efectuarse en la misma obra social o prepaga a la que esté adherido el beneficiario. En algunos casos podrá realizarse directamente en la clínica, sanatorio u hospital donde el paciente esté programando realizar su cirugía.
Sólo se podrán autorizar prótesis u órtesis importadas cuando el mercado nacional no pueda proveer las requeridas por la patología del paciente.
¿En qué circunstancias el afiliado tiene derecho a recibir una prótesis importada?
Para que una obra social o prestadora de salud cubra la prótesis importada, debe darse al menos una de las siguientes condiciones:
- Que no exista una prótesis de fabricación nacional que sea capaz de equipararse con la importada.
- Que el profesional médico a cargo desaconseje el uso de las prótesis nacionales por considerarlas inapropiadas para las necesidades del paciente.
- Que el médico de cabecera indique explícitamente que una determinada prótesis importada es la más adecuada para el cuadro clínico del paciente.
¿Cómo actuar en caso de recibir una negativa por parte de la obra social o prepaga?
Frente a la denegación del pedido de reconocimiento de la prótesis importada, el afiliado tiene derecho a realizar lo siguiente:
- Solicitar a su médico de cabecera que envíe un informe a la obra social o prepaga, justificando con argumentos científicos y datos objetivos la recomendación de una prótesis importada de determinadas condiciones, inexistente en el mercado nacional. En el caso de un paciente joven, puede tomarse este elemento como razón suficiente para favorecer la elección de una prótesis de mayor calidad y vida útil.
- Exigir una respuesta dentro de los 5 días hábiles de enviada la notificación. Este plazo varía de acuerdo a la urgencia que tenga la operación. En caso de que la obra social o prepaga rechace el pedido del médico, solicitar que lo haga por escrito.
- Presentar el reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud si está afiliado a una obra social.
- En caso de que la vía administrativa no conduzca a un acuerdo, iniciar cuanto antes acciones legales con un abogado especialista en derecho de salud.
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