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Condenan a Assist Card por negar cobertura médica

Un hombre viajó a España y sufrió una hemorragia intestinal. La empresa rechazó pagar los gastos argumentando que era una enfermedad preexistente, no cubierta en la póliza contratada.

Condenan a Assist Card por negar cobertura médica

La Sala B de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial multó por daño punitivo a una empresa de cobertura médica internacional por la “gravedad” del incumplimiento en la prestación a un viajero -adulto mayor-, quien debió ser operado de urgencia en España.

Al resolver, las camaristas Guadalupe Vázquez y Matilde Ballerini consideraron “abusiva” la cláusula sobre enfermedades preexistentes del contrato de adhesión de la empresa Assist Card.

Además, tuvieron en cuenta que se trataba de un adulto mayor, protegido -al igual que los discapacitados- de manera reforzada por la ley en calidad de consumidor “hipervulnerable”.

De esta manera, el tribunal confirmó el fallo de primera instancia que había condenado a la firma a pagar los gastos médicos de un hospital de Sevilla, más daño moral. Sin embargo, a diferencia de la sentencia que llegó apelada, el tribunal concluyó que hubo también daño punitivo a raíz de la “gravedad en el incumplimiento”, y fijó una multa de 800.000 pesos.

El caso

Todo comenzó cuando el hombre viajó a España por turismo. Antes, contrató los servicios de un plan básico de Assist Card. Cuando llegó a Sevilla sufrió una hemorragia digestiva, tuvo que ser operado y estuvo diez días en terapia intensiva y dos en sala común.

A su vuelta al país, Assist Card se negó a reembolsar la factura. Argumentó que era una enfermedad preexistente, no cubierta en la póliza contratada.

La clínica europea envió un informe en el que mencionó la preexistencia de una úlcera, pero en la causa se incorporó documentación de sus médicos, quienes negaron la preexistencia de alguna enfermedad vinculada con lo que le sucedió en el viaje.

Cláusulas abusivas

El contrato “fue instrumentado a través de cláusulas predispuestas por Assist Card, característica que permite su clasificación como contrato de adhesión en los términos de los artículos 984 y siguientes del Código Civil y Comercial de la Nación”.

“En estos contratos, el predisponente establece unilateralmente su contenido, el cual no puede ser modificado por el adherente. Esto genera una situación de desigualdad y desequilibrio que facilita la inclusión de cláusulas que afecten la relación de equivalencia del negocio”.

La Justicia entendió que la frase “conocidas o no por el titular” de la cláusula 4.1.1 del contrato (sobre enfermedades preexistentes) es abusiva porque permite a Assist Card eximirse de responder en gran cantidad de casos”. 

En el voto que lideró la sentencia, Vásquez analizó que “es previsible que quien pretende contratar una cobertura elija solamente el plan básico —y no uno más amplio y oneroso— cuando desconoce que padece de una enfermedad asintomática”.

Derecho del consumidor y adulto mayor

El fallo destacó que el contrato también implica “una restricción de los derechos del consumidor”, quien, además, es una persona adulta mayor.

“La ilegitimidad de esta exclusión se agrava en el caso porque el actor, además de consumidor, ha revestido el carácter de persona mayor al momento de los hechos. En consecuencia, el actor contaba con la tutela especial de la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, aprobada por la ley 27360 y prelación normativa supralegal (art. 75, inc. 22, Constitución Nacional)”, recordó la sentencia.

Argentina ”asumió el compromiso internacional de conferir a las personas mayores un trato diferenciado y preferencial en todos los ámbitos; en particular, en los vinculados a su derecho a la salud”.

La magistrada, “teniendo en especial consideración la gravedad del incumplimiento”, propuso establecer la multa por daños punitivos en 800.000 pesos.

“La gravedad del incumplimiento de la demandada adquiere especial relevancia porque implicó desproteger a un adulto mayor, que detenta normativamente una protección reforzada, en una situación de particular desamparo al sufrir una afección médica en un país extranjero”, subrayó.


Fuente: Comercio y Justicia

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